Termín onychomykóza (plíseň nehtů na nohou a rukou) popisuje plísňovou infekci nehtů způsobenou dermatofyty, nedermatofytickými plísněmi nebo kvasinkami. Existují čtyři klinicky odlišné formy onychomykózy. Diagnostika je založena na vyšetření CON, mikroskopii a histologii. Nejčastěji léčba zahrnuje systémovou a lokální terapii, někdy se uchýlí k chirurgickému odstranění.
Faktory přispívající k plísním nehtů
- Zvýšené pocení (hyperhidróza).
- Cévní nedostatečnost. Porušení struktury a tónu žil, zejména žil dolních končetin (typické pro onychomykózu nehtů na nohou).
- Stáří. Výskyt onemocnění u lidí stoupá s věkem. U 15-20% populace se patologie vyskytuje ve věku 40-60 let.
- Nemoci vnitřních orgánů. Narušení nervového, endokrinního (nejčastěji se vyskytuje onychomykóza u lidí s diabetem) nebo imunitního (imunosuprese, zejména infekce HIV) systému.
- Velká hmota nehtu, která se skládá z tlusté nehtové ploténky a obsahu pod ní, může způsobit nepohodlí při nošení obuvi.
- Traumatizace. Neustálé trauma nehtu nebo zranění a nedostatek správné léčby.
Prevalence onemocnění
Onychomykóza– nejčastější onemocnění nehtů, které je příčinou 50 % všech případů onychodystrofie (destrukce nehtové ploténky). Postihuje až 14 % populace a zvyšuje se jak prevalence onemocnění u starších lidí, tak i celkový výskyt. Zvyšuje se také výskyt onychomykóz u dětí a dospívajících, onychomykózy tvoří 20 % dermatofytických infekcí u dětí.
Nárůst prevalence onemocnění může souviset s nošením těsné obuvi, nárůstem počtu lidí užívajících imunosupresivní léčbu a rostoucím využíváním veřejných šaten.
Onemocnění nehtů obvykle začíná tinea pedis před rozšířením do nehtového lůžka, kde je eradikace obtížná. Tato oblast slouží jako rezervoár pro lokální recidivy nebo šíření infekce do dalších oblastí. Až 40 % pacientů s onychomykózou na prstech u nohou má kombinované kožní infekce, nejčastěji tinea pedis (asi 30 %).
Původce onychomykózy
Ve většině případů je onychomykóza způsobena dermatofyty, přičemž v 90 % případů jsou původci infekce T. rubrum a T. interdigitale. T. tonsurans a E. floccosum byly také dokumentovány jako etiologické agens.
Kvasinky a nedermatofytní plísňové organismy, jako jsou Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis a Scytalidium, jsou zdrojem onychomykózy prstů na nohou přibližně v 10 % případů. Je zajímavé poznamenat, že druhy Candida jsou původci ve 30 % případů onychomykózy prstů, zatímco nedermatofytické plísně se v postižených nehtech nenacházejí.
Patogeneze
Dermatofyty mají širokou škálu enzymů, které jako faktory virulence zajišťují adhezi patogenu na nehty. První fází infekce je adheze keratinu. Vlivem dalšího rozkladu keratinu a kaskádového uvolňování mediátorů dochází k rozvoji zánětlivé reakce.
Fáze patogeneze houbové infekce jsou následující.
Přilnavost
Houby překonávají několik linií obrany hostitele, než začnou hyfy přežívat v keratinizovaných tkáních. První je úspěšná adheze artrokonidií na povrch keratinizovaných tkání. Časné nespecifické linie obrany hostitele zahrnují mastné kyseliny v kožním mazu, stejně jako konkurenční bakteriální kolonizaci.
Několik nedávných studií zkoumalo molekulární mechanismy zapojené do adheze artrokonidií na keratinizované povrchy. Ukázalo se, že dermatofyty selektivně využívají své proteolytické rezervy během adheze a invaze. Nějakou dobu poté, co došlo k adhezi, spory vyklíčí a přejdou do další fáze - invaze.
Invaze
Traumatizace a macerace jsou příznivé prostředí pro průnik plísní. Invaze klíčících prvků houby končí uvolněním různých proteáz a lipáz, obecně různých produktů, které slouží houbám jako živiny.
Reakce majitele
Houby čelí v hostiteli mnoha ochranným bariérám, jako jsou zánětlivé mediátory, mastné kyseliny a buněčná imunita. První a nejdůležitější bariérou jsou keratinocyty, na které narážejí invazní houbové elementy. Úloha keratinocytů: proliferace (pro posílení deskvamace rohovitých šupin), sekrece antimikrobiálních peptidů, protizánětlivé cytokiny. Jakmile houba pronikne hlouběji, aktivuje se stále více nových nespecifických mechanismů ochrany.
Závažnost zánětlivé reakce hostitele závisí na imunitním stavu a také na přirozeném prostředí dermatofytů účastnících se invaze. Další úrovní obrany je hypersenzitivní reakce opožděného typu, která je způsobena buněčnou imunitou.
Zánětlivá odpověď spojená s touto přecitlivělostí je spojena s klinickou destrukcí, zatímco defekt buněčně zprostředkované imunity může vést k chronické a recidivující houbové infekci.
Navzdory epidemiologickým pozorováním naznačujícím genetickou predispozici k plísňové infekci neexistují žádné molekulárně prokázané studie.
Klinický obraz a příznaky poškození nehtů na nohou a rukou
Existují čtyři charakteristické klinické formy infekce. Tyto formy mohou být izolované nebo zahrnují několik klinických forem.
Distálně-laterální subunguální onychomykóza
Je to nejběžnější forma onychomykózy a může být způsobena kterýmkoli z patogenů uvedených výše. Začíná invazí patogenu do stratum corneum hyponychia a distálního nehtového lůžka, což má za následek bělavé nebo hnědožluté zakalení distálního konce nehtu. Infekce se pak šíří proximálně nahoru nehtovým lůžkem do ventrální části nehtové ploténky.
Hyperproliferace nebo porucha diferenciace v nehtovém lůžku v důsledku reakce na infekci způsobuje subunguální hyperkeratózu, zatímco progresivní invaze nehtové ploténky vede ke zvýšené dystrofii nehtu.
Proximální subunguální onychomykóza
Vzniká v důsledku infekce proximálního nehtového záhybu, především organismy T. rubrum a T. megninii. Klinika: zakalení proximální části nehtu s bílým nebo béžovým odstínem. Toto zakalení se postupně zvětšuje a zahrnuje celý nehet, což nakonec vede k leukonychii, proximální onycholýze a/nebo destrukci celého nehtu.
Pacienti s proximální subunguální onychomykózou by měli být vyšetřeni na infekci HIV, protože tato forma je považována za marker tohoto onemocnění.
Bílá povrchová onychomykóza
Vyskytuje se v důsledku přímé invaze dorzální nehtové ploténky a projevuje se jako bílé nebo matně žluté, dobře ohraničené skvrny na povrchu nehtu. Patogeny jsou obvykle T. interdigitale a T. mentargophytes, i když nedermatofytními plísněmi, jako jsou Aspergillus, Fusarium a Scopulariopsis, jsou také známé patogeny této formy. Druhy Candida mohou napadnout hyponychium epitelu a nakonec infikovat nehet po celé tloušťce nehtové ploténky.
Kandidální onychomykóza
Poškození nehtové ploténky způsobené Candida albicans je pozorováno výhradně u chronické mukokutánní kandidózy (vzácné onemocnění). Obvykle jsou postiženy všechny nehty. Nehtová ploténka se zahušťuje a získává různé odstíny žlutohnědé barvy.
Diagnóza onychomykózy
Přestože onychomykóza tvoří 50 % případů dystrofie nehtů, je vhodné před zahájením léčby toxickými systémovými antimykotiky získat laboratorní potvrzení diagnózy.
Studium subunguálních hmot pomocí KOH, kulturní analýza materiálu nehtové ploténky a subunguálních hmot na Sabouraudově dextrózovém agaru (s antimikrobiálními přísadami i bez nich) a barvení nehtových odstřižků metodou PAS jsou nejinformativnějšími metodami.
Studujte s CON
Je to standardní test pro podezření na onychomykózu. Poměrně často však dává negativní výsledek i při vysokém indexu klinického podezření a kulturní analýza nehtového materiálu, ve kterém byly během studie s CON nalezeny hyfy, je často negativní.
Nejspolehlivějším způsobem, jak minimalizovat falešně negativní výsledky kvůli chybám ve vzorkování, je zvětšit velikost vzorku a vzorkování opakovat.
Kulturní analýza
Tento laboratorní test určuje typ houby a určuje přítomnost dermatofytů (organismů, které reagují na antimykotikum).
K rozlišení patogenů od kontaminantů se nabízejí následující doporučení:
- pokud je dermatofyt izolován v kultuře, je považován za patogen;
- Nedermatofytické plísňové nebo kvasinkové organismy izolované v kultuře jsou relevantní pouze tehdy, pokud jsou hyfy, spory nebo kvasinkové buňky pozorovány pod mikroskopem a je pozorován opakující se aktivní růst nedermatofytického patogenu plísně bez izolace.
Kulturní analýza, PAS - metoda barvení odřezků nehtů je nejcitlivější a nevyžaduje čekání na výsledky několik týdnů.
Patohistologické vyšetření
Při patohistologickém vyšetření se hyfy nacházejí mezi vrstvami nehtové ploténky, rovnoběžně s povrchem. V epidermis lze pozorovat spongiózu a fokální parakeratózu a také zánětlivou reakci.
U povrchové bílé onychomykózy se mikroorganismy nacházejí povrchově na zadní straně nehtu, vykazující vzor svých jedinečných „perforujících orgánů" a modifikovaných hyfálních prvků nazývaných „okousané listy". U kandidální onychomykózy je pozorována invaze pseudohyf. Histologické vyšetření onychomykózy probíhá speciálními barvivy.
Diferenciální diagnostika onychomykózy
| Pravděpodobně | Někdy pravděpodobné | Zřídka nalezené |
|---|---|---|
|
|
melanom |
Metody léčby plísně nehtů
Léčba plísně nehtů závisí na závažnosti nehtové léze, přítomnosti související tinea pedis a účinnosti a potenciálních vedlejších účincích léčebného režimu. Pokud je postižení nehtů minimální, je lokalizovaná terapie racionálním rozhodnutím. V kombinaci s dermatofytózou nohou, zejména na pozadí diabetes mellitus, je nutné předepsat terapii.
Lokální antimykotika
U pacientů s postižením distálního nehtu nebo kontraindikací systémové léčby se doporučuje lokální léčba. Musíme však pamatovat na to, že pouze lokální terapie antimykotiky není dostatečně účinná.
Stále větší oblibu si získává lak ze skupiny oxypyridonů, který se aplikuje denně po dobu 49 týdnů, mykologického vyléčení dosahuje asi 40 % pacientů a čištění nehtů (klinické vyléčení) u 5 % mírné nebo středně těžké onychomykózy způsobené dermatofyty. .
Přes jeho mnohem nižší účinnost ve srovnání se systémovými antimykotiky se lokální použití léku vyhýbá riziku lékových interakcí.
Další lék, speciálně vyvinutý ve formě laku na nehty, se používá 2krát týdně. Je zástupcem nové třídy antimykotik, derivátů morfolinu, účinných proti kvasinkám, dermatofytům a plísním způsobujícím onychomykózu.
Tento produkt může mít vyšší rychlost mykologického vytvrzení ve srovnání s předchozím lakem; ke stanovení statisticky významného rozdílu jsou však zapotřebí kontrolované studie.
Antifungální léky pro perorální podání
Systémové antimykotikum je zapotřebí v případech onychomykózy postihující oblast matrice nebo pokud je požadován kratší průběh léčby nebo vyšší šance na vymizení a vyléčení. Při výběru antimykotika je třeba nejprve vzít v úvahu etiologii patogenu, potenciální nežádoucí účinky a riziko lékových interakcí u každého jednotlivého pacienta.
Lék ze skupiny allylaminů, který působí fungistaticky a fungicidně proti dermatofytům, Aspergillus, je méně účinný proti Scopulariopsis. Přípravek se nedoporučuje pro kandidovou onychomykózu, protože vykazuje proměnlivou účinnost proti druhům Candida.
Standardní dávka 6 týdnů je účinná pro většinu injekcí na nehty na nohou, zatímco pro injekce na nehty na nohou je vyžadováno minimálně 12 týdnů. Většina vedlejších účinků souvisí s problémy trávicího systému, včetně průjmu, nevolnosti, změn chuti a zvýšených jaterních enzymů.
Údaje naznačují, že 3měsíční kontinuální dávkovací režim je v současnosti nejúčinnější systémovou terapií onychomykózy nehtů na nohou. Míra klinického vyléčení v různých studiích je přibližně 50 %, ačkoli míra léčby je vyšší u pacientů starších 65 let.
Lék ze skupiny azolů, který působí fungistaticky proti dermatofytům, ale i nedermatofytním plísním a kvasinkovým organismům. Bezpečné a účinné režimy zahrnují denní pulzní dávkování po dobu jednoho týdne za měsíc nebo nepřetržité denní dávkování, přičemž obojí vyžaduje dva měsíce nebo dva cykly terapie pro nehty na rukou a alespoň tři měsíce nebo tři pulzní terapie pro léze nehtů na nohou.
U dětí se lék dávkuje individuálně v závislosti na hmotnosti. Přestože má lék širší spektrum účinku než jeho předchůdce, studie prokázaly výrazně nižší míru vyléčení a vyšší míru relapsů.
Zvýšené hladiny jaterních enzymů se během terapie vyskytují u méně než 0, 5 % pacientů a vrátí se k normálu do 12 týdnů po ukončení léčby.
Lék, který působí fungistaticky proti dermatofytům, některým nedermatofytickým plísním a druhům Candida. Tento lék se obvykle užívá jednou týdně po dobu 3 až 12 měsíců.
Neexistují jasná kritéria pro laboratorní sledování pacientů užívajících výše uvedená léčiva. Před léčbou a 6 týdnů po zahájení léčby má smysl nechat si udělat kompletní krevní obraz a jaterní testy.
Lék ze skupiny grisan již není považován za standardní terapii onychomykózy z důvodu dlouhého průběhu léčby, potenciálních vedlejších účinků, lékových interakcí a relativně nízké míry vyléčení.
Režimy kombinované terapie mohou produkovat vyšší rychlost clearance než samotná systémová nebo lokální terapie. Požití allylaminového léku v kombinaci s aplikací morfolinového laku vede ke klinickému vyléčení a negativnímu výsledku mykologického testu přibližně u 60 % pacientů ve srovnání se 45 % pacientů, kteří užívají pouze systémové allylaminové antimykotikum. Jiná studie však neprokázala žádný další přínos při kombinaci systémového alylaminového činidla s roztokem oxypyridonového léčiva.
Jiné drogy
Fungicidní aktivita prokázaná in vitro pro thymol, kafr, mentol a olej z Eucalyptus citriodora naznačuje potenciál pro další terapeutické strategie při léčbě onychomykózy. Alkoholový roztok thymolu lze použít ve formě kapek na nehtovou ploténku a hyponychii. Použití lokálních přípravků s thymolem na nehty vede v ojedinělých případech k vyléčení.
Chirurgická operace
Konečné možnosti léčby u případů rezistentních na léčbu zahrnují chirurgické odstranění nehtu pomocí močoviny. K odstranění většího množství drolících se hmot z postiženého nehtu se používají speciální kleštičky.
Mnoho lékařů se domnívá, že hlavní a první metodou léčby plísně nehtů je mechanické odstranění nehtu. Nejčastěji se doporučuje chirurgické odstranění postiženého nehtu, méně často odstranění pomocí keratolytických náplastí.
Tradiční metody v boji proti plísním nehtů
Navzdory velkému počtu různých lidových receptů na odstranění plísně nehtů dermatologové nedoporučují zvolit tuto možnost léčby a začít s „domácí diagnózou". Je rozumnější zahájit terapii lokálními léky, které prošly klinickými testy a prokázaly se jako účinné.
Průběh a prognóza
Špatné prognostické příznaky jsou bolest, která se objevuje v důsledku ztluštění nehtové ploténky, přidání sekundární bakteriální infekce a diabetes mellitus. Nejpřínosnějším způsobem, jak snížit pravděpodobnost relapsu, je kombinace léčebných metod. Terapie onychomykózy je dlouhá cesta, která ne vždy vede k úplnému uzdravení. Nezapomínejte však, že efekt systémové terapie je až 80 %.
Prevence
Prevence zahrnujeřadu akcí, díky kterému můžete výrazně snížit procento infekce onychomykózou a snížit pravděpodobnost relapsu.
- Dezinfekce osobních a veřejných věcí.
- Systematická dezinfekce obuvi.
- Ošetření nohou, rukou, záhybů (za příznivých podmínek - oblíbená lokalizace) lokálními antimykotiky s doporučením dermatologa.
- V případě potvrzení diagnózy onychomykózy je nutné každých 6 týdnů a po ukončení systémové terapie navštívit lékaře ke sledování.
- Pokud je to možné, měli byste při každé návštěvě lékaře dezinfikovat nehtové ploténky.
Závěr
Onychomykóza (plíseň nehtů na rukou a nohou) je infekce způsobená různými houbami. Toto onemocnění postihuje nehtovou ploténku na rukou nebo nohou. Při stanovení diagnózy prozkoumejte veškerou kůži a nehty a také vylučte další onemocnění, která napodobují onychomykózu. Pokud existují pochybnosti o diagnóze, musí být potvrzena buď kultivací (nejlépe) nebo histologickým vyšetřením odstřižků nehtů s následným barvením.
Terapie zahrnuje chirurgické odstranění, lokální a celkové léky. Léčba onychomykózy je dlouhý proces, který může trvat několik let, takže byste neměli očekávat uzdravení „z jedné pilulky". Pokud máte podezření na plíseň nehtů, poraďte se s odborníkem, abyste potvrdili diagnózu a předepsali individuální léčebný plán.